Epitope spreading\" phenomena: clínical and immunopathological characterization in patients with bullous dermatosis

INTRODUÇÃO: As dermatoses bolhosas autoimunes são um grupo heterogêneo de afecções da pele e/ou mucosas associadas à produção de autoanticorpos dirigidos às moléculas de adesão epitelial. Podem ser classificadas em dermatoses bolhosas intraepidérmicas (pênfigos) ou subepidérmicas (penfigóides, epidermólise bolhosa adquirida). Nos últimos anos, a transição entre dermatoses bolhosas autoimunes ou coexistência de autoanticorpos de diferentes dermatoses têm sido relatadas em alguns pacientes e atribuída ao fenômeno de epitope spreading (ES): a diversificação de epítopos reconhecidos pelo sistema imune evocaria uma reação secundária a antígenos distintos e não relacionados aos da doença primária. Neste trabalho avaliamos a ocorrência de fenômenos de ES em pacientes portadores de pênfigo. CASUÍSTICA E MÉTODOS: Inicialmente, foi realizada análise de dados clínicos e laboratoriais (exame histopatológico, de imunofluorescência direta-IFD, indireta IFI e ELISA) de 351 pacientes portadores de pênfigos acompanhados no Ambulatório de dermatoses bolhosas autoimunes do Departamento de Dermatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo no período de dezembro de 2002 a dezembro de 2012. Foram selecionados pacientes com quadro sugestivo de conversão à dermatose bolhosa distinta da doença primária. RESULTADOS: Nove pacientes apresentaram sinais sugestivos de fenômeno de ES e foram incluídos no estudo: 8 com a conversão de Pênfigo vulgar (PV) a foliáceo (PF) 2,3% (grupo1) e um de PF a Epidermólise bolhosa adquirida (EBA) 0,3% (grupo 2). No grupo 1 o intervalo mediano para a conversão foi de 3,5 anos. Cinco pacientes apresentaram modificação histopatológica de clivagem intraepidérmica na camada suprabasal para clivagem na camada subcórnea durante a suspeita de ES; 2 apresentaram clivagem na camada epidérmica média durante a transição e um manteve clivagem suprabasal, apesar de quadro clínico sugestivo de PF. Todos os pacientes apresentavam depósitos intercelulares de IgG e/ou C3 durante o diagnóstico de PV e PF à IFD. Títulos de IFI variaram de 1:160 a 1:5120. Os valores de ELISA para Dsg1 variaram de 22 a 319; e para Dsg3 de 0.4 a 224 (positivo se > 20). A relação Dsg1/Dsg3 correspondeu à mudança PV-PF. No grupo 2, o ES para EBA ocorreu sete anos após o diagnóstico de inicial de PF. No momento da suspeita de ES o paciente apresentava-se em remissão clínica do quadro de pênfigo folíaceo. A avaliação laboratorial mostrou clivagem subepidérmica neutrofílica, IFD com IgG intercelular intraepidérmica e depósitos de IgM, IgA, IgG e C3 na zona da membrana basal. IFI com técnica de salt split skin revelou depósitos de IgG do lado dérmico. Ao immunobloting houve reconhecimento de colágeno VII e ELISA para Dsg1 foi positivo. CONCLUSÃO: A frequência de ES em pacientes portadores de pênfigo foi de 2,6%. Estudos serão necessários para elucidar a patogênese deste evento e sua importância na progressão dos pênfigosBACKGROUND: Autoimmune bullous skin diseases represent a heterogeneous group of disorders of skin and mucosa associated with autoantibodies against distinct adhesion molecules. They can be classified, based on the level of loss of adhesion in intraepidermal and sub epidermal dermatosis. The shift from an autoimmune blistering disease to another has been recently described and attributed to the \"epitope spreading\" (ES) phenomena. It occurs when a primary inflammatory/autoimmune process releases \"hidden\" epitopes which are recognized by the lymphocytes and evoke a secondary reaction to antigens distinct from, and non-cross-reactive, with the disease causing-epitope. This study attempted to characterize the occurrence of ES in pemphigus patients. METHODS: We analyzed data from 351 pemphigus patients treated ambulatorially at the Department of Dermatology, Faculty of Medicine, University of São Paulo, from December 2002 to December 2012. A careful search for clinical and laboratorial (histopathology, direct-DIF and indirect-IIF immunofluorescence, ELISA) changes suggestive of shift to a secondary bullous disease was performed. RESULTS: Nine out of 351 patients presented clínical shift and were included in the study: eight from pemphigus vulgaris (PV) to foliaceus (PF) 2.3% (group 1) and one from PF to epidermolysis bullosa acquisita (EBA) 0.3% (group 2). In group 1, median interval of disease shift was 3.5 years. Of 8 patients with clinical PF, five showed change of histopathology pattern from suprabasilar cleavage to subcorneal acantholysis, two had cleavage within the middle epidermal layer, and one sustained the suprabasilar acantholysis. One shifted back to PV after clinical and histopatological changes of PF. All patients showed intercellular IgG and/or C3 deposits during PV and PF diagnosis by DIF. IIF titers varied from 1:160 to 1:5120. ELISA index for Dsg1 varied from 22 to 319; and for Dsg3 from 0.4 to 224 (positive if > 20). Dsg1/Dsg3 indexes corresponded to the clinical PV-PF changes. In group 2, onset of PF occurred at the age of 25, and ES to EBA 7 years later in the absence of PF lesions. Laboratory evaluation showed sub epidermal cleavage with neutrophils, IgG intercellular staining in the epidermis and IgM, IgA, IgG and C3 deposits at BMZ by DIF, IgG deposits by indirect salt-split, recognition of collagen VII by immunoblotting, and positive ELISA for Dsg1. CONCLUSIONS: Intermolecular ES occurred in 2.6% (9/351) of pemphigus patients. Futures studies will be necessary to elucidate the pathogenesis of this event and its significance in pemphigus progressio